投保了人身意外伤害保险的路一鸣,在工作时突然倒下后便没能起来,被医院诊断为猝死。由于死因不明,路一鸣亲属申请保险理赔一波三折。一审法院判决保险公司不用赔,二审法院依法改判路一鸣亲属获赔5万元。
路一鸣是广西地方铁路有限责任公司金城江管理段(下称管理段)的一名老职工。2009年5月1日,管理段为全体职工投保了人身意外伤害保险。管理段代理职工与保险公司签订的保险合同中约定:保险期限为1年,被保险人因意外伤害身故的,保险公司赔付5万元。何为“意外伤害”,合同的规定“是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”保险合同还特别约定,被保险人因疾病死亡的,保险公司免除赔偿责任。
同年12月21日上午,路一鸣在办公室上班时突然晕倒在地,医护人员赶到现场抢救无效,宣布他于10时50分死亡。医院随后出具死亡诊断书,认定路一鸣为猝死(死因不明)。当天,路一鸣亲属赶到了事故现场,他们得知路一鸣投保有意外伤害保险,还特意通知保险公司的人员到场。两天后,路一鸣的尸体按正常程序进行了火化。
路一鸣亲属向保险公司提交医院出具的“死亡诊断书”,认为路一鸣猝死属于保险合同约定的理赔范围,要求保险公司赔付5万元,但遭到了拒赔。保险公司认为,医院诊断路一鸣为猝死,说明其死因不明,因此不能肯定他是因意外伤害致死,不属于双方约定的保险责任范围,故不予赔偿。
一审称举证不能亲属索赔被驳回
因协商无法解决争议,2010年6月7日,路一鸣的妻子和两个儿子向河池市金城江区人民法院提起诉讼,要求保险公司赔付5万元保险金。
法院开庭审理时,保险公司提出,“猝死”是医学术语,其全称是“急速的意料之外的自然性疾病死亡”,是指貌似身体健康或者疾病症状不明显的人,由于潜在的器质性或非器质性疾病突然发作,所引起的急性而令人感到意外的死亡。而双方约定应该赔付的“意外伤害”,则是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。因此路一鸣不属于因意外伤害致死,保险公司无需赔偿。
路一鸣亲属则认为,路一鸣被医院诊断为猝死,属于死因不明,这就表明不能排除他是由于非自身疾病死亡的可能性,保险公司将路一鸣死亡的原因排除在“意外伤害”之外,没有依据。
金城江区法院审理后认为,路一鸣与保险公司签订的人身意外伤害保险合同,是双方当事人的真实意思表示,没有违反法律、法规的禁止性规定,合法有效。双方在保险合同中约定“保险人应对被保险人在保险期间遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件承担保险责任。”因此,如果主张路一鸣系遭受意外伤害导致猝死,其亲属应提供相关证据予以佐证。但路一鸣亲属向法院提交的死亡诊断书等证据,只能证明路一鸣系不明原因导致的猝死,无法证明他死于外力因素或意外伤害,根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第2条的规定,路一鸣亲属应承担举证不能的法律后果。














